Designazione dei due rappresentanti
di lista presso i seggi 

I sottoscritti

1 - 	………………………………………………………………………………..………………………………………..
	cognome	nome
………..………………………………………………………………………………………………………………..
	luogo e data di nascita	abitazione

2 - 	………………………………………………………………………………..………………………………………..
	cognome	nome
………..………………………………………………………………………………………………………………..
	luogo e data di nascita	abitazione
nella loro qualità di delegati della lista avente il contrassegno ……………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………..
designano
a rappresentare la lista stessa per le elezioni comunali che si terranno il …..…………………………presso il seggio n.____del Comune di ROCCARASO
i signori:
1 - 	….………………………………………………………………………………………………………………………
	cognome	nome
		……………………………………………………………………….……....………… rappresentante effettivo;
	luogo e data di nascita	
2 - 	….………………………………………………………………………………………………………………………
	cognome	nome
		……………………………………………………………………….……....……… rappresentante supplente;
	luogo e data di nascita	

li ………………………………………
	In fede
	……………………………………………
	……………………………………………
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Autenticazione DELLE SOTTOSCRIZIONI dei delegati di lista
(art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Attesto che le suestese firme di:
1º …………………………………………………………………………………………………………..….....………….
	identificato mediante …………………………………………….………………………………………….……….
2º ………………………………………………………………………………..…………………………………....……..
	identificato mediante ……………………………………………………….………………………………….…….
sono state apposte in mia presenza e, quindi, autentiche. 
…………………......................., lì …………………………..
Il ……………………………………………….
………………………………………………….